La Historia Clínica Electrónica no refleja (todos) los síntomas del paciente

Todos los médicos deberíamos de ser conscientes de la importancia de la historia clínica como herramienta para prestar una atención sanitaria excelente. Sin embargo, no siempre cumplimos con nuestras obligaciones a la hora de rellenarla.

Un estudio realizado en clínicas privadas de oftalmología demostró una diferencia significativa entre los síntomas referidos por los pacientes en un cuestionario y los que aparecían reflejados en la Historia Clínica Electrónica. Se encontró una máxima discordancia del 34% al señalar la visión borrosa, llegando al 48% al tratarse de destellos, desde el 25% en cuanto al enrojecimiento.

Casi siempre los pacientes refirieron más síntomas, que estaban ausentes en la historia clínica. Lo más interesante de todo es que a mayor número de visitas refiriendo la misma sintomatología, las discrepancias eran mayores. Es decir, el médico dejaba de anotar los síntomas recurrentes.

Una historia clínica completa es esencial para garantizar una asistencia sanitaria de calidad, pues permite la comunicación entre profesionales y previene los errores. Quizá deberíamos permitir que los pacientes introduzcan síntomas en sus historias clínicas a través de cuestionarios de auto-evaluación para mejorar la calidad de la documentación.

| JAMA Ophthalmology doi: 10.1001/jamaophthalmol.2016.5551